Инфекционный эндокардит (ИЭ) это инфекционное заболевание сердца, обусловленное внедрением инфекции в клапанный аппарат сердца.
ИЭ бывает первичный, когда поражаются неизмененные клапаны сердца, и вторичный, поражающий клапаны, измененные ранее другим заболеванием: ревматические пороки сердца, атеросклеротические пороки с кальцинозом у пожилых больных, пролапс митрального клапана, протез клапана сердца, синдром Морфана, гипертрофическая и застойная кардиомиопатия, коарктация аорты, артериовенозные шунты, функционирующий Баталов проток.
Первичный эндокардит развивается в 35-40% случаев у больных наркоманией.
По клиническому течению выделяют:
Острый инфекционный эндокардит, приводящий к формированию, чаще всего, аортальной недостаточности в течение нескольких дней.
Подострый инфекционный эндокардит. Развивается в течение 3-6 недель, наиболее типичен для данного заболевания.
Затяжной инфекционный эндокардит. Более благоприятное течение, чаще на фоне уже существующего порока сердца.
Этиология инфекционного эндокардита
Зеленящий стрептококк - 34,2%
Золотистый стрептококк - 16,5%
Белый стафилококк -10,8%
Энтерококк - 12,3%
Кишечная палочка - 7,0%
Синегнойная палочка - 5,1%
Протей - 2,1%
Пневмококк - 2,0%
Гонококк - 1,0%
Патогенные грибы - 0,3%
Анаэробы - 3,0%
Редкие возбудители - 6,7%
К особым клиническим формам относят:
- эндокардит протезов клапанов
- эндокардит при гемодиализе
- эндокардит наркоманов
- пристеночный эндокардит
- эндокардит при кардиомиопатиях
- эндокардит при пролапсе митрального клапана
Критерии диагноза по D. Durack (1994 г.)
Большие критерии:
1. Типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови.
2. Характерные данные ультразвукового исследования:
- свежие вегетации на клапанах или имплантированных материалах;
- наличие абсцессов;
- частичное обнажение клапанного протеза.
3. Вновь сформированная клапанная регургитация.
Малые критерии:
- предшествующие заболевания сердца или в/в введение наркотиков;
- лихорадка с tº свыше 38 ºС;
- васкулиты;
- иммунологические феномены:
гломерулонефрит,
узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор;
- микробиологические данные, не удовлетворяющие большому критерию (положительная гемокультура), или серологическое подтверждение активной инфекции (рикетции, хламидии, бруцеллы),
- артериальные эмболии или тромбэмболии в легочной артерии при эндокардите правых камер сердца,
- Эхо-КС данные, не удовлетворяющие большому критерию.
Из клинических критериев для определенного эндокардита необходимо присутствие 2 больших критериев, или 1 большого и 2 малых, или только 5 малых.
Для более удобной работы врача-кардиолога Т.Л. Виноградова предлагает следующие критерии диагноза ИЭ.
Основные:
1. Лихорадка с tº свыше 38 ºС.
2. Появление шума регургитации.
3. Спленомегалия.
4. Кожные васкулиты.
5. Ознобы.
Дополнительные:
1. Гломерулонефрит.
2. Тромбэмболии.
Параклинические:
1. Положительная гемокультура.
2. Вегетация и клапанная деструкция, формирование регургитации, абсцессы клапанов по данным эхо-КС.
3. Повышение СОЭ ˃ 30 мм/ч.
4. Анемия.
Сочетание двух основных критериев, одним из которых является шум регургитации, с одним дополнительным, делает диагноз эндокардита вероятным даже при отсутствии параклинического подтверждения.
Сочетание двух основных клинических критериев с одним дополнительным и не менее, чем с двумя параклиническими позволяет считать диагноз инфекционного эндокардита достоверным.
Сочетание основных и дополнительных клинических и параклинических критериев, но без шума регургитации и положительных данных эхо-КС, может говорить о возможном диагнозе инфекционного эндокардита.
При первичном инфекционном эндокардите, чаще всего формируется недостаточность аортальных клапанов, затем митрального.
У инъекционных наркоманов, как правило, поражается трехстворчатый клапан.
Размеры трикуспидального клапана сравнительно велики, а давление в правом желудочке в 5 раз меньше, чем в левом, поэтому при частичном разрушении трехстворчатого клапана трикуспидальная недостаточность сравнительно невелика и больные легко ее переносят, при этом можно не выслушивать никаких патологических шумов.
Наиболее частым возбудителем ИЭ у наркоманов является золотистый стафилококк, затем белый стафилококк, энтерококк, грамотрицательные микроорганизмы: синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиела.
Чаще инфекционный эндокардит наркоманов протекает под маской пневмонии. Протекает с периодическим ухудшением, плохо поддается лечению, сопровождается появлением новых пневмонических фокусов т.к. патогенная микрофлора, вегетируя на подвижных створках попадает легочный кровоток с инфицированными тромбами. Митральный и аортальный клапаны вовлекаются в патологический процесс реже: в 30 и 35% случаев, еще реже в 2-3 %клапан легочной артерии.
Трудности диагностики ИЭ наркоманов обусловлены также:
1) Различием в характере начала заболевания. Оно может быть как внезапным, так и постепенным.
2) Ранним назначением антибактериальных препаратов, до установления причин лихорадки, что стирает клиническую картину ИЭ.
3) Полиморфностью клинической симтоматики.
Для успешной и ранней диагностики ИЭ наркоманов необходимо помнить следующее:
1) Наркоманы - группа риска для ИЭ.
2) Риск заболевания и рецидивирующего течения возрастает при наличии у этих пациентов маркеров вирусного гепатита "С", антигенов системы HZA-B35, генотипа А2-В35.
3) Клиническая картина сепсиса при отсутствии видимого первичного очага у наркоманов требует проведения трансторакальной и чрезпищеводной эхо-КС.
4) Первым проявлением ИЭ правых камер сердца может быть абсцедирующая, часто двусторонняя пневмония, имеющая волнообразный характер течения.
5) Разрушение трехстворчатого или пульмонального клапана может долго не сопровождаться шумами в области сердца и недостаточностью кровообращения.
6) Важным диагностическим тестом являются посевы крови на стерильность. Число посевов должно быть не менее 5-6 раз в первые 1-2 суток (9-12 раз по Буткевичу, Виноградовой).
Медикаментозное лечение ИЭ правых камер сердца почти в 100% случаев оказывается безуспешным. Однако и при оперативном лечении сохраняется неблагоприятный прогноз заболевания:
Через 1 год после оперативного лечения погибает 55% наркоманов, через 3 года - 89% наркоманов.
По данным И.В. Волковой (г. Харьков) при анализе 40 случаев ИЭ средние сроки выявления заболевания составили 53 дня.
Литература:
1. Буткевич О.М., Виноградова Т.М. Монография, Москва, 1997 г.
2. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. Кл. медицина, 1992 г., №1.
3. М.А. Гуревич, С.Я. Тазина. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Клиническая медицина, 1999 г., №3.
4. И.В. Волкова. Диагностика инфекционного эндокардита. Клиническая антибиотикотерапия, №5-6, 2001 г.
